As pessoas que buscam um plano de saúde precisam ser esclarecidas sobre os seus direitos e deveres. A tendência natural é suporem que ao necessitarem de um serviço, tudo esteja garantido sem valor adicional. Isso depende do tipo de plano contratado, mas de um modo geral sempre haverá alguma limitação de serviços, a necessidade de desembolso extra e até o pagamento de algo que não é coberto ou não previsto. Nestes casos a cobrança pode ser legítima, uma vez que nenhum plano tem a capacidade de garantir tudo que a assistência à saúde pode demandar. 13733

Cobrança lícita 5g4f4t

Os beneficiários devem estar orientados para entender que em algumas situações é permitido que o médico ou o estabelecimento de saúde realize cobrança diretamente do paciente. Essas situações incluem: 6m3m1a

– Serviços não cobertos pelo plano de saúde: tudo que esteja fora do rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS)[1], como por exemplo exames, tratamentos estéticos, tecnologias avançadas e tratamentos experimentais; 4j61

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– Materiais opcionais ou de alta tecnologia (ex.: próteses ): durante uma cirurgia, por exemplo, os beneficiários podem ser informados que existe a possibilidade de receber uma prótese mais avançada que não se encontra coberta pelo plano. Se, em substituição à prótese padrão, for oferecida a opção e o paciente aceitar, a cobrança é legítima; 311r4u

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– Atendimento particular oferecido como opção: o médico pode oferecer a opção de atendimento particular com o argumento, por exemplo, de que a consulta será mais particularizada. Se o paciente for informado com clareza e concordar com a proposta, considera-se lícito. 295e5v

Cobrança indevida 6f5068

A cobrança adicional por serviços incluídos no contrato de um plano de saúde é considerada ilegal. Ela pode assumir diversas formas, tanto em consultas quanto em materiais, medicamentos, procedimentos diagnósticos e terapêuticos. 5r5110

– Consultas médicas: se a consulta é prevista no plano, o médico não pode realizar cobranças além da coparticipação (se houver). Quando há coparticipação e o pagamento é feito diretamente pelo beneficiário, o médico pode entender que está livre para cobrar um valor adicional além do previsto pelo plano. Contudo, tanto a situação em que o médico se sente no direito de cobrar a primeira consulta como se fosse particular, quanto a cobrança extra, além do valor previsto como coparticipação, são atos ilegais; 4w362a

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– Materiais e medicamentos previstos no rol obrigatório: os estabelecimentos de saúde se encontram impedidos legalmente de efetuar cobrança adicional por materiais e medicamentos incluídos na cobertura contratual; z39

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– Procedimentos diagnósticos e terapêuticos: exames, terapias e procedimentos cirúrgicos previstos no contrato de Operadoras de Planos de Saúde (OPS) não devem ser cobrados. A cobrança adicional é considerada ilícita. j1n45

A ilegalidade decorre da violação tanto do contrato do médico com a OPS quanto do Código de Defesa do Consumidor. 3t6114

Cobrança por prioridade no atendimento 1i5r4t

A cobrança para “furar fila” é uma prática irregular. Todos os pacientes devem ser atendidos conforme a ordem e as condições contratuais estabelecidas pelo plano. Quando o médico privilegia um paciente em detrimento de outros, fere princípios éticos, exceto em situação de urgência/emergência. 6p2f56

Cobrança de diferença de honorários 434nv

A prática da “complementação de honorários” ocorre quando o médico cobra um valor adicional ao que é pago pelo plano de saúde. Em 2010, no Distrito Federal, os médicos aram a cobrar uma sobretaxa de até R$ 60,00 por consulta dos pacientes de planos de saúde[2]. Assumiram essa conduta amparados em uma resolução do Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal que alterou a forma de pagamento dos honorários médicos. Essa deliberação confrontou a lei que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde[3], a qual proíbe expressamente complementar honorários para serviços cobertos pelos planos. Além disso, o médico, ao o contrato com uma OPS, aceita os valores acordados e não pode transferir esse ônus ao paciente. 47353x

Cobrança por consulta de retorno 1y343t

A consulta de retorno se refere à consulta anterior, não se enquadrando em atendimento à nova doença ou à evolução do quadro do paciente[4]. No caso de doenças de tratamento contínuo, as quais demandam reavaliações periódicas e modificações terapêuticas, não se enquadram no direito a retorno em consulta médica[5]. Assim, as consultas sucessivas serão cobradas, exceto se o médico, por conveniência e liberalidade, dispensar a cobrança. 5e5b5d

A consulta de retorno, em geral, está incluída no valor da consulta inicial paga pelo plano, e não pode ser cobrada à parte, a menos que: 2g441e

– A consulta seja realizada fora do prazo definido pelo plano ou pelo médico como retorno (geralmente 30 dias); 4n4x60

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– Seja uma nova consulta por um problema diferente. g4c4f

A cobrança indevida de retorno é considerada abuso contratual e pode ser denunciada à OPS e aos órgãos de fiscalização. Essa interpretação não faz sentido se o plano considera a consulta de “retorno” como qualquer consulta convencional, 4e6x4o

Cobrança sem informar o paciente 2tb6g

Mesmo nos casos em que o serviço não esteja coberto pelo plano, a cobrança será imprópria se o paciente não for informado previamente e de maneira clara sobre os valores e a ausência de cobertura por parte do plano. Se o médico realizar um procedimento ou utilizar um material sem informar que o paciente precisará pagar de forma particular, configura-se uma conduta fraudulenta por duas razões: viola o Código de Ética Médica[6] o qual orienta que o paciente seja informado sobre custos antes da realização de qualquer procedimento, enquanto a ausência de clareza (falta de transparência) pode ser interpretada como má-fé e violação dos direitos do paciente. 42725k

Como evitar cobranças indevidas 6d2fb

– Conhecer o contrato do plano. Verificar quais serviços estão incluídos na cobertura; 1c331h

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– Consultar o rol da ANS. Se tiver dúvidas, é oportuno ar o site da ANS para conferir se o procedimento ou exame é obrigatório; 684u4k

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– Pedir explicações por escrito. Antes de aceitar qualquer cobrança, sempre exigir um documento detalhado explicando o motivo e o custo;] 4x1zo

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Caso seja decidido efetuar o pagamento requerido, solicitar nota fiscal ou recibo detalhando os valores pagos. 3q4u6r

Cobrança ilegítima 666e3i

Os beneficiários não devem pagar diretamente ao médico ou ao estabelecimento de saúde nos seguintes casos: 146x41

– Serviços cobertos pelo plano: se o procedimento, consulta ou exame está no rol obrigatório da ANS ou foi autorizado pelo plano de saúde, não deve haver cobrança extra; 6lb5s

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– Materiais e medicamentos essenciais: os materiais e medicamentos necessários para a realização de procedimentos cobertos pelo plano não podem ser cobrados separadamente; 2r606m

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– Complementação de honorários: não é permitido cobrar uma diferença para “melhorar o atendimento” ou compensar valores pagos pelo plano. 4w3h3g

 Orientações para os beneficiários de um plano de saúde 6b6l7

–  Buscar sempre uma segunda opinião: em caso de dúvida sobre cobrança, consultar outro médico ou entrar em contato com o plano; 572m69

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– Documentar o atendimento: guardar comprovantes de pagamentos, autorizações e qualquer comunicação com o médico ou plano; 3n484w

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– Informar-se tanto quanto possível: saber o que o plano cobre é o melhor jeito de evitar surpresas ou cobranças irregulares. 6i1v69

Conclusão a6ag

Os beneficiários de planos de saúde precisam estar cientes sobre os serviços que são garantidos pelas OPS. Quando os médicos efetuam alguma cobrança, precisam se certificar do que se trata. Identificar se é dupla cobrança, complementação de honorários ou pagamento adicional de serviços não inclusos. Na primeira situação os beneficiários têm o direito de ser socorrido pelas OPS; nas duas outras condições tem-se acertos que podem ser estabelecidos entre o médico e o paciente. Entender o que pode ou não ser cobrado ajuda a evitar abusos e afiança que os beneficiários recebam o atendimento necessário. A orientação geral é: sempre buscar esclarecimentos junto às OPS, recusar cobranças que entendam serem injustas e denunciar práticas irregulares. 43312u

[1] Agência Nacional de Saúde Suplementar. O rol de procedimentos e eventos em saúde. https://www.gov.br/ans/pt-br/o-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos. 6m3443

[2] Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. Resolução CRM/DF nº 317/2010.   https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/DF/2010/317. 4k2h19

[3] Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.  https://www2.camara.leg.br/legin/fed/lei/1998/lei-9656-3-junho-1998-353439-publicacaooriginal-1-pl.html. 2f4kq

[4] Vydence Medical. Direito a retorno em consulta médica: pode cobrar ou não? https://www.vydence.com/direito-a-retorno-em-consulta-medica/. wq37

[5] Ibidem. 5j56b

[6] Resolução CFM n° 2.217, de 27 de setembro de 2018, modificada pelas Resoluções CFM nº 2.222/2018 e 2.226/2019. Código de Ética Médica, Conselho Federal de Medicina.  Ver Artigo 66. http://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://portal.cfm.org.br/images/PDF/cem2019.pdf. 5y672c

  6e4i1g

A saúde suplementar, vinculada ao âmbito privado, atende aproximadamente 25% da população brasileira[1]. Apesar do papel relevante no o à saúde, o setor enfrenta um período marcado por perda de confiança, judicialização crescente, insatisfação de prestadores, cobranças complementares por médicos e estabelecimentos de saúde credenciados e até descredenciamentos. Isso anuncia uma crise estrutural que carece de análise urgente para se iniciar o equacionamento de uma situação que aflige os principais interessados: operadoras de planos de saúde (OPS), prestadores de serviços de saúde e pacientes. p533f

É cada vez mais frequente a cobrança complementar de honorários por médicos credenciados. Do ponto de vista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), trata-se de uma conduta abusiva. O mesmo posicionamento é sustentado pelo Código de Defesa do Consumidor e até mesmo pelo Código de Ética Médica e alguns contratos celebrados com OPS. O fato é que a magnitude do descumprimento de regras impeditivas por parte dos médicos sugere a existência de falha profunda na sustentabilidade e no equilíbrio do setor suplementar. 7241h

Lógica de Mercado Versus Lógica do Direito à Saúde 1537p

A concepção de mercado aplicada ao setor suplementar, que considera que a saúde um serviço como qualquer, organiza os planos como produtos, regidos por contratos privados, precificação por risco, competição e metas de rentabilidade[2]. Nesse enfoque, a assistência à saúde é mediada pela capacidade de pagamento, seja por meio de planos de saúde ou contratação direta de serviços. Isso naturalmente introduz desigualdades de o e cobertura[3]. 2f5z3l

As OPS, que compõem predominantemente o setor suplementar, buscam a otimização de recursos, controle de custos e entrega de retorno a investidores – especialmente em empresas de capital aberto. Atuam, portanto, como qualquer empreendimento privado. Essa racionalidade se expressa em práticas como: 5v4l4c

– Restrição de redes credenciadas para reduzir despesas; 4n3cv

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– Glosas frequentes de procedimentos; h3n6x

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– Incentivos à verticalização e à integração vertical (com serviços próprios); 495zn

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– Estímulo à adoção de planos com franquia e coparticipação, transferindo parte do custo para os beneficiários. 34u3x

O modelo de mercado traz, em tese, ganhos em eficiência e inovação tecnológica, mas inevitavelmente exclui ou penaliza quem tem menor poder aquisitivo, além de provocar conflitos com os profissionais de saúde, frequentemente pressionados por metas financeiras e remuneração incompatível com a complexidade do trabalho médico. 1a1526

A lógica do direito à saúde, por sua vez, fundamenta-se na Constituição Federal de 1988, que consagra a saúde como um direito de todos e dever do Estado (art. 196). Nessa perspectiva o o aos serviços de saúde não é condicionado à renda ou mercado; obedece a critérios de necessidade, equidade e planejamento populacional. Os princípios da universalidade, integralidade e equidade regem o Sistema Único de Saúde (SUS) e refletem o entendimento da saúde como bem público e não como ativo econômico[4]. O método público, portanto, valoriza o interesse coletivo, os determinantes sociais da saúde e a regulação do sistema com foco no bem-estar da população. 2n4v52

Sinais da Crise: Cobrança Complementar e Cooperativas de Especialidades Médicas 2d1q14

A cobrança complementar de honorários por médicos da rede credenciada de planos de saúde se intensificou. Essa conduta expressa a insatisfação dos médicos com os valores pagos pelas OPS[5]. Diversos estudos apontam que os honorários médicos, tabelados unilateralmente pelas operadoras, encontram-se defasados em relação aos custos do setor[6]. Os médicos alegam que a remuneração atual é insuficiente para manter a qualidade do atendimento, o que os leva, informalmente, a rear essa diferença aos pacientes – ainda que isso viole os princípios contratuais e regulatórios da saúde suplementar. 3o1g32

O surgimento das cooperativas de especialidades médicas – anestesiologistas, cirurgiões cardiovasculares, cirurgiões torácicos, cirurgiões de cabeça e pescoço, entre outras -, é uma tentativa dos médicos se organizarem coletivamente para negociar condições melhores de remuneração com as OPS. Essa forma de atuação dá mais força na mesa de negociação, às vezes até pressionando com risco de desassistência se as condições não forem revistas. Representa, portanto, uma iniciativa que busca aumentar o poder de negociação junto as fontes pagadoras. 6j244r

A cobrança complementar por médicos credenciados e a formação de cooperativas de especialidades médicas expressam a desarmonia na relação econômica entre médicos e OPS, mas não resolve a crise no setor suplementar. Ambas as formas de reação – individuais e coletivas – evidenciam a necessidade de revisar os modelos de remuneração e fortalecer mecanismos transparentes e sustentáveis para todos os envolvidos. Esse fenômeno, consequentemente, precisa ser compreendido como reflexo de um desequilíbrio sistêmico envolvendo três atores: OPS, prestadores de serviços e pacientes. 3c462

O Ime do Setor Suplementar 2f6v67

O sistema suplementar enfrenta um desafio estrutural assombroso. De um lado, OPS pressionadas por custos crescentes e sinistralidade elevada; de outro, prestadores descontentes com a remuneração; no centro, os pacientes, que pagam por um plano e são surpreendidos com cobranças extras. Esse arranjo esdrúxulo perturba o sentimento de confiança e gera um processo de erosão da legitimidade do setor[7]. 2u6n

A ANS, que detém o poder normativo e fiscalizatório sobre as OPS, enfrenta limitações institucionais e resistência política. Por conseguinte, tem-se uma regulação insuficiente e baixa efetividade na prevenção e punição de abusos[8]. 2x3pi

O movimento dos médicos, de forma individual e coletiva, indica a fragilidade do atual modelo de contratação e remuneração na saúde suplementar. Quando os médicos recorrem a meios alternativos ou paralelos para manter sua renda, sobrevém a perda de coesão e previsibilidade do sistema suplementar. Isso também afeta diretamente os pacientes que ficam no meio do conflito: ou pagam mais ou enfrentam a descontinuidade do atendimento. c654i

A Necessidade de uma Composição Justa 2x5g5w

Superar a crise do setor suplementar exige repensar o modelo e sua articulação com o setor público a fim de que seja fortalecido o macrossistema de saúde brasileiro[9]. Uma composição justa entre OPS e prestadores não se resume a uma exclusiva negociação financeira. Exige o reconhecimento mútuo de papéis, responsabilidades e limites. Isso a necessariamente por: 4o5c3m

– Tabelas de honorários atualizadas e transparentes; 306e5c

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– Regras contratuais claras e simétricas; 3p6851

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– Formas de remuneração que valorizem a qualidade, não apenas o volume de procedimentos; 6td66

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– Mecanismos de mediação institucional para resolver conflitos sem judicialização; 6q62s

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– Compromisso conjunto com a assistência ao paciente como valor central. 1p504y

Mais do que uma solução técnica, trata-se de uma escolha política: recompor o setor suplementar tendo em conta a complementação solidária com o setor público. Uma alternativa plausível, porém exaustiva e demorada, é desenvolver um processo de colaboração entre as OPS e os prestadores de serviços no propósito de encontrar condições de viabilidade econômica, qualidade assistencial e o adequado aos pacientes. Isso supõe profissionais instruídos e hábeis na condução de opiniões e interesses divergentes (incomum no setor saúde), e com disposição para alcançar o melhor resultado possível para as partes envolvidas. 4f6b68

A construção de uma base contratual e operacional equilibrada entre as OPS e os médicos deve levar em conta pelo menos três componentes: 306o5x

Transparência 2b4e57

Regras, critérios de remuneração, reajustes e autorizações pelas partes; 664s5u

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Compartilhamento de informações financeiras, técnicas e assistenciais permitindo decisões fundamentadas. 4p4o41

Equidade y6h3g

Remuneração proporcional à complexidade, qualidade e volume dos serviços prestados; 5i6o1k

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Disposição para colaborar evitando condições abusivas ou atitudes unilaterais pelas partes. 122f4n

Sustentabilidade 3o6h2g

Formas de remuneração que favoreça o uso racional dos recursos e a eficácia, evitando desperdícios e incentivando a qualidade do cuidado; 6m31c

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Implementação de relações de longo prazo, mantendo a viabilidade econômica tanto das operadoras quanto dos prestadores. 4g412w

Esses fatores precisam ser mediados por uma regulação mais forte por parte do poder público, que inclua como eixo a proteção dos pacientes e o equilíbrio entre a sustentabilidade econômica dos agentes financeiros e as ações assistenciais, assim como a função social da saúde. 6z1f4c

Conclusão a6ag

A saúde suplementar a por um desequilíbrio entre as forças de mercado e o compromisso constitucional com o direito à saúde. A prática de cobrança complementar por médicos credenciados e o surgimento de cooperativas de especialidades manifestam o esgotamento do modelo organizacional e remuneratório atual, o qual associa contratos mal estruturados, profissionais insatisfeitos e pacientes desamparados. Superar esse cenário exige uma revisão das bases regulatórias, contratuais e financeiras do sistema. A composição justa entre operadoras, médicos e estabelecimentos de saúde, mediada por uma regulação pública eficaz, é condição essencial para que a saúde suplementar cumpra a sua função social e se integre, de fato, ao sistema de saúde brasileiro. 3t4d47

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[1] Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Dados e Indicadores do Setor Suplementar. Brasília, 2023. 702a43

[2] Freeman, R. The market in health care: the UK experience. In: Social Policy Review, n. 24, 2012. v4j1a

[3] Pereira, D. A mercantilização da saúde no Brasil. São Paulo: Hucitec, 2021. 6621x

[4] Paim, J et al. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. The Lancet, v. 377, p. 1778-1797, 2011. 6r11b

[5] IDEC – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor. Cobranças ilegais em planos de saúde: o que diz a lei. São Paulo, 2023. 2b1t1z

[6] Conselho Nacional de Saúde (CNS). Relatório sobre remuneração médica na saúde suplementar. Brasília, 2022. 5mw2h

[7] Vieira, F. Judicialização e saúde suplementar: causas e consequências. Brasília: IPEA, 2020. 356b4p

[9] Riera, R et al. ing decisions of the Brazilian Regulatory Agency for supplementary healthcare: a case study. Value in health regional issues, v. 34: 65-70, march 2023. 266r3r

A assistência médica opera em um equilíbrio fino entre negócio e cuidados de saúde[1]. Assim, os gestores de estabelecimentos de saúde operam em uma estreita faixa em que o exagero para o lado do negócio tende a ressaltar uma postura “mercenária”, enquanto a ênfase demasiada nos cuidados, sem considerar o e econômico-financeiro, coloca em risco a sustentabilidade do empreendimento. Por conseguinte, lidar com as regras de cobrança de pacientes vinculados a planos de saúde requer um sofisticado balanceamento que garanta a sustentabilidade financeira do negócio, o cumprimento das normas legais e éticas, e a preservação de uma relação de confiança com os pacientes e as Operadoras de Planos de Saúde (OPS). 352m

Causas que Motivam Cobranças Adicionais 4a6e61

A cobrança adicional de pacientes com planos de saúde pode ocorrer devido a uma série de tópicos que frequentemente se relacionam com questões financeiras, regulatórias ou operacionais. Eis uma lista de 10 motivos: 682a15

1. Defasagem na tabela de reembolso: as operadoras de saúde utilizam tabelas de reembolso cujos valores frequentemente estão desatualizados e abaixo do custo real dos serviços prestados. Essa discrepância pode levar os gestores a buscarem formas de compensar os custos; 2p602h

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2. Custos operacionais elevados: hospitais e clínicas enfrentam custos crescentes com medicamentos, materiais, equipamentos, manutenção e salários. Quando a remuneração das OPS não cobre esses custos, os gestores sentem-se pressionados a executar cobranças adicionais; 3c2wq

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3. Procedimentos não cobertos ou com cobertura limitada: em algumas situações, as OPS não cobrem determinados procedimentos, medicamentos e materiais solicitados pelos médicos. Isso pode forçar o paciente a arcar com custos adicionais para obter o tratamento necessário; 6u455m

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4. Negociações contratuais: contratos entre serviços de saúde e operadoras nem sempre incluem todos os procedimentos ou serviços, ou têm cláusulas que limitam valores de ree. Gestores, então, cobram diretamente dos pacientes para evitar prejuízos; o1r4

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5. Complexidade da regulação: a regulação do setor de saúde suplementar no Brasil, feita pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)[2], estabelece regras sobre cobertura mínima, mas muitas vezes há controvérsias sobre o que está incluído. Lacunas ou ambiguidades contratuais podem levar à cobrança adicional; 5o1m2m

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6. Falta de auditoria eficiente: fraudes ou erros istrativos podem levar a recusas de reembolso ou pagamento parcial por parte das OPS. Para evitar perdas, o impulso natural dos gestores é cobrar valores adicionais dos pacientes; 2k3y3

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7. Demanda por atendimento diferenciado: pacientes de OPS muitas vezes exigem padrões mais elevados de atendimento, como quartos privativos ou o a tecnologias de ponta. Esses serviços podem não estar integralmente cobertos pelos planos, justificando cobranças adicionais; 72i3m

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8. Pressão por sustentabilidade financeira: instituições de saúde frequentemente operam com margens financeiras apertadas. Para manter a qualidade e a sustentabilidade, gestores podem adotar a cobrança por serviços extras; 2d1b1m

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9. Judicialização da saúde: custos associados a disputas judiciais com OPS sobre reembolsos ou negativas de cobertura podem impactar a saúde financeira dos prestadores, incentivando práticas de cobrança direta; 1b5212

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10. Falta de transparência nos contratos de OPS: pacientes frequentemente desconhecem os limites e restrições de seus planos, o que pode levar à percepção de cobranças adicionais como algo despótico. 3z2d1l

Embora algumas dessas práticas sejam justificáveis do ponto de vista econômico, é essencial que os gestores garantam transparência e sigam a legislação vigente, evitando condutas abusivas que possam prejudicar os pacientes e gerar conflitos com as OPS. 4e5229

Práticas Ilegais de Cobrança 2b32r

As cobranças ilegais aumentam a possibilidade de sanções financeiras aos estabelecimentos de saúde, reclamações que prejudicam a reputação institucional, além de alguns pacientes buscarem reparação judicial. 69465n

Existem situações específicas bem conhecidas dos gestores: 481y3m

1. Cobrança de taxas extras sem justificativa: taxas adicionais não previstas pelo plano, cobradas dos pacientes sem justificativa plausível e esclarecimentos antecipados, são consideradas ilegais; 2u474i

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2. Dupla cobrança: não é permitido cobrar do paciente por itens que serão pagos pelo plano de saúde; 5u4zi

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3. Restrições indevidas: alguns estabelecimentos de saúde impedem que os pacientes sejam atendidos por questões contratuais com as OPS. 5q322n

Não é raro prestadores de serviços de saúde efetuarem cobranças indevidas de beneficiários de OPS e, ao não receberem os valores, inscreverem o nome dos autores nos cadastros de inadimplência. Em 2022, por exemplo, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios[3], ao julgar uma ação desse teor, classificou-a como ato ilícito e responsabilizou o estabelecimento de saúde por dano moral e consequente reparação. Outra ocorrência frequente corresponde à realização de procedimento cirúrgico não autorizado por um Plano, sendo cobrado o valor excedido ao procedimento coberto, de menor valor[4]. Essa conduta de cobrar de um plano de saúde por ato diverso do que foi realizado no paciente, por si só, constitui prática que sugere burla ao contrato firmado por ambas as partes e fere o princípio da boa-fé objetiva[5]. 301b2t

Os gestores devem estar atentos para evitar ilegalidades como não explicar ao paciente quais itens se encontram excluídos da cobertura do plano, assim como recusar atendimento em emergências por falta de documentação. As infrações cometidas podem resultar em sanções financeiras (multas e penalidades), perda de credibilidade na comunidade por reclamações e processos judiciais que encerram potencial de afetar a reputação do estabelecimento de saúde e sua economia. 5mlm

Cobrança Adicional ou Complementar de Forma Legal e Ética 12212a

Os gestores desempenham um papel decisivo em assegurar que a cobrança seja realizada dentro da legalidade e com ética. Eis algumas ações que podem ser implementadas nesse sentido: 435x4n

 1) Educação e treinamento: promover treinamentos regulares para médicos e equipe istrativa sobre o rol de procedimentos da ANS, regras de atendimento para serviços não cobertos pelos planos, uso de termos de consentimento informado na eventualidade de alguma cobrança; 215o4o

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2) Políticas internas de transparência: estabelecer políticas claras para cobrança de pacientes diferenciando serviços cobertos e não cobertos pelos planos, criando formulários para consentimento informado e documentando todas as cobranças realizadas; 36215i

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3) Comunicação com o paciente|: assegurar que os pacientes sejam informados sobre seus direitos e deveres explicando os serviços oferecidos e o que é ou não coberto pelos planos, e utilizar termo de consentimento que detalhe os custos e a justificativa da cobrança; 5o3w4s

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4) Revisão de contratos com operadoras: avaliar periodicamente os contratos para verificar se os valores pagos pelos planos são compatíveis com os custos operacionais, participar de grupos ou associações de classe para negociar melhores condições da prestação de serviços e considerar a possibilidade de descredenciamento seletivo de uma OPS que não remunere adequadamente os custos operacionais. 1k3c63

Orientações Gerais para a Execução de Cobrança Lícita dos Serviços Não Cobertos 4a6w6v

1. Identificação dos serviços: mapear o que não se encontra coberto pelo plano, como medicamentos e materiais opcionais (ex.: próteses ), procedimentos estéticos, tecnologias avançadas fora do rol obrigatório, bem como diferença de acomodação quando o paciente optar por instalações superiores as oferecidas pelo plano; 3b6j5x

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2. Informação clara ao paciente: fornecer orçamento detalhado antes de realizar o serviço e deixar claro que ele não é opcional e que existem alternativas dentro da cobertura; 5c2c3y

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3. Documentação adequada: utilizar formulários de consentimento para formalizar a aceitação do paciente; 4i1o1y

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4. Gestão de reclamações: manter canais abertos para ouvir reclamações dos pacientes e gerenciá-las de forma sistemática; 232f1c

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5. Resolução de disputas: deliberar com celeridade quaisquer disputas relacionadas a cobranças oferecendo, se necessário, reembolso, a fim de evitar danos à reputação. 291g67

Conclusão a6ag

Para gestores de saúde, garantir a conformidade na cobrança de atendimentos por meio de planos de saúde exige sólido conhecimento sobre as regulamentações e compromisso ético com a transparência e respeito ao paciente. Práticas ilegais não só comprometem o funcionamento do estabelecimento de saúde, como pode acarretar danos irreparáveis à relação com os pacientes e as operadoras de saúde. A adoção de estratégias proativas e investimento na conformidade legal, combinadas com boa comunicação e o uso da informatização, são essenciais para evitar riscos jurídicos e fortalecer a sustentabilidade do negócio. 51q

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[1] James, T. Putting values at the forefront of health care. July 13, 2023. Harvard Medical School.  https://postgraduateeducation.hms.harvard.edu/trends-medicine/putting-values-forefront-health-care. ado em 02/jan/2025. 4k3k4s

[2] Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e dá outras providências. Presidência da República, Casa Civil. Subchefia de Assuntos Jurídicos. https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9961.htm. ado em 20/dez/2024. 6f399

[3] Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT). Hospital é condenado a indenizar consumidor por cobrança indevida de procedimentos. 08/fev/2022. https://www.tjdft.jus.br/institucional/imprensa/noticias/2022/fevereiro/hospital-e-condenado-a-indenizar-consumidor-por-cobranca-indevida-de-procedimento. ado em 28/dez/2024. 6e3t6m

[4] Tribunal Regional do Trabalho da Regional do Trabalho da 4ª Região. É indevida a cobrança direta ao beneficiário de plano de saúde da diferença de valor que excede ao procedimento coberto. Escola Judicial, 08/jan/2016. 2n6e

https://www.trt4.jus.br/portais/escola/modulos/noticias/417734. ado em 22/dez/2024. 103p3v

[5] Ibidem. 5j56b

A concepção de que é possível reduzir expressivamente os custos na assistência à saúde se consolidou como um mito ao longo das últimas décadas. Esse conceito ganhou força a partir de políticas públicas, avanços tecnológicos e discursos de eficiência (istrativa e assistencial) que prometiam soluções para conter o aumento dos gastos no setor. Infelizmente, ainda não se conseguiu provar, de maneira irrefutável, essa suposição. Mesmo assim, defende-se reiteradamente que a eficiência, as novas tecnologias e a medicina preventiva são capazes de reduzir custos. Há quem afirme o seguinte: se você acredita em redução de custos na assistência à saúde, provavelmente você também acredita em unicórnio, monstro do Lago Ness e no Pé Grande vagando pelo noroeste do Pacífico [1]. 4i571d

 A Eficiência como Solução 5r4s6k

Há mais de 40 anos alimenta-se a tese de que é necessário reduzir custos na assistência à saúde e, ao mesmo tempo, melhorar a qualidade, o que na prática se constitui um oxímoro. A história da maioria dos hospitais habitualmente é de déficits financeiros de longo prazo e risco de falência [2] e com frequência necessitam de auxílio governamental. Isso deve significar alguma coisa. Quem atua cotidianamente no setor, reconhece que deve ser melhorada a eficiência, mas não se acredita que isso levará a redução de custos, ou que esta, se ocorrer, será vigorosa e enfática. Além disso, em todo o mundo os gastos com saúde crescem acima da inflação, cerca de duas vezes acima da média anual, sendo essa situação ainda mais grave no Brasil[3]. 61h2b

No início da década de 1990, William Kissick publicou o livro Dilemas da Medicina: necessidades infinitas versus recursos finitos onde expôs o conceito de triângulo de ferro[4] na assistência à saúde. Trata-se de uma metáfora que representa os dilemas e tensões inerentes à gestão de serviços e sistemas de saúde, onde os três vértices – custo, qualidade e o – se encontram em permanente interação. Qualquer mudança em um vértice tende a influenciar os outros dois, criando assombrosos desafios para gestores, formuladores de políticas e prestadores de serviços. Uma dedução óbvia do triângulo de Kissick reside no fato da impossibilidade de alcançar simultaneamente baixo custo, alta qualidade e maior o. A exígua margem de manobra permitida pela tríade faz com que os gestores diariamente convivam com este ime[5]. Medidas como digitalização de prontuários, telemedicina e melhores processos “seguram” alguns custos, mas não conseguem domar o perigoso rinoceronte cinza[6] do crescimento dos gastos. 1g6p6v

A saúde não é um setor linear onde a aplicação dos princípios de eficiência econômica pode ser facilmente traduzida em redução de custos. O cuidado com os pacientes é altamente variável e depende de inúmeros fatores imprevisíveis, como gravidade da doença, comorbidades e respostas individuais ao tratamento, além de variadas condutas médicas e possibilidades de atendimento oferecidas pelos estabelecimentos de saúde. A demanda por serviços também pode variar de forma brusca (epidemias, surtos, desastres), tornando difícil a otimização dos recursos. y3xd

A busca por melhor eficiência se encontra em todos os sistemas de saúde[7]. Conquanto as inúmeras métricas utilizadas tenham limitações, elas precisam ser incorporadas em todas as funções relevantes de prestação de serviços e formulação de políticas. 2o6o4v

 A Falsa Expectativa com o Avanço da Tecnologia 2q6o2t

A evolução da tecnologia na medicina trouxe equipamentos mais precisos, exames sofisticados e tratamentos inovadores. No entanto esses avanços não reduziram os custos; pelo contrário, os encareceram. Novos procedimentos e terapias personalizadas demandam altos investimentos em pesquisa, infraestrutura e profissionais qualificados, tornando o ambiente mais caro. As terapias oncológicas e imunoterápicas, assim como a cirurgia robótica, são exemplos que destacam os benefícios médicos, mas que encarecem a assistência. 421525

 Na atualidade se observa uma aclamação da saúde digital como a nova panaceia para alguns dos problemas mais intratáveis na área da saúde[8]. Embora essa tecnologia se encontre na infância, seus proponentes argumentam que o futuro será de intervenções mais precisas, melhores resultados de saúde, maior eficiência e, finalmente, redução dos gastos com saúde. Apesar das contribuições substanciais para a melhoria dos resultados em saúde, são raros os exemplos de efeitos de redução de custos. Uma razão óbvia é que os avanços tecnológicos tendem a ser caros. Mesmo que essas tecnologias se mostrem econômicas na média, ainda se espera que aumentem os gastos com saúde, porque os métodos de análise de custo-efetividade estabelecem um valor monetário para a saúde e a vida com base na disposição de pagar por isso[9]. 4d1j1i

O uso de soluções tecnológicas bem projetadas e testadas levará a uma melhor correspondência de recursos com a complexidade das tarefas e isso trará maior produtividade. A automação e a simplificação permitem que os humanos façam coisas que de outra forma não conseguiriam, ou pelo menos não na mesma medida ou com a mesma qualidade[10]. Um algoritmo capaz de efetuar diagnósticos mais rápidos ou melhores do que a maioria dos médicos pode levar a redução no preço de um serviço específico, mas no geral não será eloquente. 5j1y2a

A ciência da economia destaca que o mercado de saúde tende ao desequilíbrio quando a demanda continuada excede a oferta e o uso. Nesse cenário, a redução do preço de um determinado serviço invariavelmente conduz a um aumento na quantidade demandada. Dado que a despesa total é igual à quantidade demandada multiplicada por seu preço, a introdução de tecnologias de baixo custo pode, paradoxalmente, levar a um aumento geral das despesas[11]. Em outras palavras, os usos médicos de novos tratamentos são aumentados por meio do atendimento a uma demanda não atendida, e essa expansão induz um aumento líquido nos gastos. 5n6249

 Vale destacar alguns aspectos observados no setor saúde: 564s6m

• – Na maioria dos sistemas de saúde, o custo dos serviços assistenciais é pago total ou parcialmente por operadoras/seguradoras de planos de saúde ou governos, que não ganham diretamente com as intervenções pelas quais estão pagando. O aumento do uso de tecnologias digitais e a questão de como financiá-las gera continuamente reptos para os gestores das fontes pagadoras. Adicionalmente, a crença de que as novas tecnologias trarão aos pacientes melhor o e maior variedade de serviços de saúde é sedutora. Isso encoraja a conduta impulsiva em adotá-las rapidamente, sem qualquer cálculo dos custos que advirão dessa incorporação; 2n123c

• – Parece ser verdadeira a suposição que os gastos com tecnologia aumentam a eficiência e aceleram o crescimento, mas não reduz custos, uma vez que a tecnologia cresce mais rápido que a base de custos em geral[12]; k6h2f

• – Os custos iniciais para desenvolver e implementar tecnologias de saúde são elevados (desenvolvimento de plataformas digitais, compra e manutenção de equipamentos, treinamento de profissionais e integração de sistemas). Geralmente os gastos demoram anos para serem recuperados, o que torna o impacto econômico incerto e distante do ponto em que se efetuou o investimento; 6ko4u

• – Soluções digitais requerem manutenção contínua e atualizações para garantir segurança e eficiência e isso representa um custo adicional permanente; s6764

• – São necessários investimentos expressivos em segurança digital para evitar vazamentos de dados sensíveis. O custo associado à proteção, além das penalidades em casos de violação de dados, pode ser maior do que o benefício econômico esperado; 3h7240

• – A digitalização pode reduzir a necessidade de médicos e enfermeiros, mas gera demanda por novos especialistas em tecnologia da informação e análise de dados, cujo custo de contratação e formação pode ser elevado; 2y4jg

• – A telemedicina reduz custos em consultas de rotina, porém setores mais complexos, como cirurgias ou cuidados intensivos, continuam a exigir investimentos robustos em infraestrutura física, equipamentos, materiais e medicamentos. 2s3a1q

A Ilusão da Medicina Preventiva como Redução de Custos 543447

A medicina preventiva é frequentemente exaltada como uma solução para reduzir os custos crescentes dos sistemas de saúde. Políticas públicas e programas de prevenção visam evitar doenças crônicas e minimizar intervenções mais onerosas no futuro. Essa abordagem, conquanto importante para a promoção da saúde e da qualidade de vida, na maioria das vezes não se traduz em economia financeira. É uma ilusão considerar-se que a medicina preventiva se constitui em um mecanismo automático de contenção de custos. 3j2l1f

Campanhas de vacinação, exames preventivos e incentivo a hábitos saudáveis podem reduzir internações e complicações de certas doenças. No entanto, isso não necessariamente se traduz em economia. Uma análise de custo da adoção de um pacote de 20 serviços preventivos comprovados[13] – incluindo triagem para cessação do tabagismo, triagem para abuso de álcool e uso diário de aspirina – identificou que o maior uso de serviços preventivos clínicos evitaria a perda de anos de vida. O atendimento estimado de 90% da população dos EUA mostrou que essa iniciativa geraria uma economia de cerca de 0,2% dos gastos com assistência médica pessoal, o que representaria uma contração irrisória[14]. Ou seja, as medidas preventivas aumentam a expectativa de vida, mas não produzem economia expressiva. 242n50

A medicina preventiva é fundamental para construir sociedades mais saudáveis e reduzir o sofrimento humano. Às vezes se apresenta com um apelo moral e ético otimista e afirmativo de que ações preventivas são desejáveis e necessárias[15]. No entanto, a ideia de que ela, por si só, reduz custos precisa ser corrigida. Políticas de saúde devem ser desenvolvidas com base em evidências científicas sólidas, focando em resultados para a saúde da população e não apenas em supostas economias financeiras. Há bons argumentos para aumentar o foco na prevenção, mas quase todas as iniciativas têm a ver com a melhoria da qualidade de vida, na maioria das vezes com aumento e não redução de gastos. 6v3u3p

 Conclusão 63u5a

É uma lenda a ideia da redução global de custos na assistência à saúde. O desenvolvimento de novas tecnologias e o avanço das práticas preventivas são aspectos essenciais para a evolução dos sistemas de saúde. Resta a esperança de que políticas de saúde pública e modelos de gestão eficientes possam ajudar na mitigação do impacto dos custos crescentes. A realidade clama por mais conhecimento que permita o controle de custos em um nível socialmente aceitável, e assegure qualidade e o compatível com as necessidades da população. Há indícios que é preciso, necessariamente, elevar o poder aquisitivo para que haja mais saúde e melhor qualidade de vida. 1b406n

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[1] Burjek, A. The 4 myths of health care cost reduction. Health Advocate, march 11, 2019. https://www.healthadvocate.com/site/article/myths_of_healthcare_cost_reduction. 25j49

[2] Walters, K; Sharma, A; Malica, E; Harrison, R. ing efficiency improvement in public health systems: a rapid evidence synthesis. BMC Health Serv Res. 2022;22:293. 3n2b8

[3] Carneiro, L. Inflação médica. IESS, maio de 2016. 5z3u4z

[4]  Kissick, W. Medicine Dilemmas: infinite needs versus finite resources. New Haven and New London, CT: Yale University Press, 1994. 28j6i

[6] Wucker, M. O rinoceronte cinza: como reconhecer os riscos óbvios que ignoramos e agir de maneira eficaz. São Paulo: Citadel, 2021, 368 p. 402137

[7] Cylus, J; Papanicolas, I; Smith, C. A framework for thinking about health system efficiency. In: Cylus J, Papanicolas I, Smith C, editors. Health system efficiency: How to make measurement matter for policy and management [Internet]. Copenhagen (Denmark): European Observatory on Health Systems and Policies; 2016. Health Policy Series, No. 46. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK436891/. 264k6k

[8] Rahimi, K. Digital health and the elusive quest for cost savings. Lancet Digital Health, vol 1, July 2019. www.thelancet.com/digital-health. 5173t

[9] Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL. Methods for the economic evaluation of health care programmes, 3rd edn. Oxford: Oxford University Press, 2005. 3w5b7

[10] Rahimi, K. Digital health and the elusive quest for cost savings. Lancet Digital Health, vol 1, July 2019. www.thelancet.com/digital-health. 2x5u2y

[11] Rahimi, K. Digital health and the elusive quest for cost savings. Lancet Digital Health, vol 1, July 2019. www.thelancet.com/digital-health. 604b1o

[14] Ibidem. 1k3e5h

[15] Tesser, C. Uma articulação conceitual para boas práticas preventivas (ou para a prevenção quaternária). Cad. Saúde Pública 2024; 40(8). https://www.scielo.br/j/csp/a/Smq5PFVX8wP8Hht3kfcswyq/?lang=pt. 1g3j5v

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O sistema de saúde brasileiro se estruturou em dois pilares principais que se complementam: o Sistema Único de Saúde (SUS) e o Sistema Suplementar. Juntos, essas bases recebem a demanda diversificada da população, promovendo o o à saúde e a sustentabilidade do setor. Há, contudo, um entendimento equivocado, por razões ideológicas, que o Sistema Suplementar “desafoga” o Sistema Público de Saúde. Para tornar o ambiente ainda mais complicado existem grupos que advogam um Sistema de Saúde inteiramente sob controle do Estado, enquanto outros propõem que este atenda só os menos favorecidos economicamente. Na verdade, os indivíduos com alguma capacidade financeira buscam cuidados de saúde no Sistema Suplementar que oferece serviços privados, o ampliado e mais rápido. Assim, tem-se no país um sistema misto onde a irracionalidade instaurou um duelo constante entre o SUS e o Sistema Suplementar e vice-versa. As disputas e antagonismos insensatamente desperdiçam esforços e recursos. 3q3o60

SUS: Um Pilar Universal 5d4k66

Criado a partir da Constituição Federal de 1988 e regulamentado pela Lei nº 8080 de 19/09/1990, estabelece as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, bem como a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes[1]. 6v565r

Constitui-se em um dos maiores e mais complexos sistemas de saúde pública do mundo, abrangendo desde o atendimento à atenção primária até procedimentos altamente complexos como transplante de órgãos. Baseia-se nos princípios de universalidade, integralidade e equidade, garantindo o à saúde como um direito de todos e um dever do Estado[2]. 2c9w

 Características Principais do SUS 33362k

Universalidade 5e6s4o	·     Destinado a todos os cidadãos, independente de classe social, renda 1v1b2v ou contribuição. z2o2d
Integralidade 606b3n	·     Abrange ações de promoção e prevenção, diagnóstico e tratamento, 12301y reabilitação e cuidados paliativos. 594c1r
Gestão 353h3u	·     Gerido pelos governos federal, estaduais e municipais. 2x12t
Financiamento v2a5r	·     Financiado por recursos públicos federais, estaduais e municipais. 3t3y4u
Número de 1f1o15 Usuários 4n36j	·     Cerca de 75% da população depende exclusivamente do SUS. 205j2d
Desafios 1z6q5u	·     Subfinanciamento. 4w2v6f ·     Longas filas e limitações na infraestrutura. 4m6i18 ·     Judicialização. 5n2065

O SUS, ao oferecer atendimento universal e gratuito, é visto como “concorrente” indireto do Sistema Suplementar. Além disso, as divergências ideológicas exacerbam a polarização e a falta de diálogo entre os dois pilares. 73115y

Sistema de Saúde Suplementar: Um Pilar Privado 5b1o4s

A Lei 9.656/1998[3] instituiu a saúde suplementar, que abrange os serviços oferecidos por planos/seguros de saúde privados, e foi concebida para atender parcela da população que pode arcar com serviços privados de saúde, mas isso não significa que ele substitui ou alivia a demanda do SUS. 3l2u4j

Características Principais do Sistema de Saúde Suplementar 19452y

Livre escolha 5z5s1s	·     Os cidadãos e empregadores voluntariamente escolhem contratar planos/seguros de saúde privados. Existe maior flexibilidade de escolha de profissionais e estabelecimentos de saúde, assim como o a tratamentos não cobertos integralmente pelo SUS. 466t3v
Regulação específica 2e1x3e	·    É regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que define normas e fiscaliza as operadoras. 2t2e6a
Gestão 353h3u	·    Gerido por instituições privadas ou públicas (modalidade de autogestão). h156d
Financiamento v2a5r	·    Financiado por mensalidades pagas pelos indivíduos e seus empregadores. 8676m
Número de usuários 1n276h	·    Cerca de 25% da população possui planos/seguros de saúde, na maioria das vezes como benefício corporativo. 46v12
Desafios 1z6q5u	·    Conflitos sobre cobertura contratual e reajustes. n4h5v ·    Judicialização. b584t

 Um ponto crítico a considerar é que a expansão do Sistema Suplementar tende a ser interpretada como uma privatização disfarçada, o que enfraqueceria SUS e aumentaria os embates entre um e outro. 4m3a3

 A Relação entre SUS e Saúde Suplementar 604j3d

O SUS e o Sistema Suplementar possuem naturezas distintas e coexistem, na maioria das vezes, nos mesmos prestadores, todavia há uma animosidade intrínseca que dificulta a interligação entre os dois sistemas. Os prestadores comuns restringem assistência aos usuários do SUS e, não raro, adotam um caráter depreciativo em relação a ele, muito embora parte dos prestadores, em particular os hospitais, tenham benefícios governamentais que compensam, em parte, a limitada remuneração proporcionada pelo sistema público. 306a2o

Conquanto haja uma discrepância financeira que alimenta acusações mútuas e diferenças ideológicas que exacerbam a polarização e a falta de diálogo, os dois sistemas assistenciais compartilham um propósito comum: a promoção do bem-estar da população. 27h69

Já existe, em alguma medida, colaboração entre os dois sistemas, mas precisaria ser expandida para ampliar o o à saúde. Eis algumas frentes que poderiam ser desenvolvidas: 2x3r5d

• Compartilhamento de infraestrutura: o uso conjunto de hospitais, laboratórios e equipamentos já ocorre em vários prestadores de serviços de saúde. Isso otimiza a capacidade instalada, porém a defasagem dos valores remuneratórios eleva o risco de insustentabilidade dos prestadores. 5r23

• Interligação de sistemas de informação: tanto o SUS quanto o Sistema Suplementar desenvolvem infraestrutura própria de tecnologia da informação, com o agravante que os sistemas informatizados são, na maioria das vezes, incompatíveis e, consequentemente, inviabilizam a troca de dados e prontuários entre os prestadores, gestores do SUS e operadoras/seguradoras. 1ak15

• Parcerias em programas de saúde preventiva: programas de educação em saúde, campanhas de vacinação e combate a doenças crônicas podem ser realizados de forma interligada. 654a5f

Na atualidade já ocorrem interações comuns, como beneficiários de planos que utilizam o SUS para serviços de vacinação e transplantes. Em termos de financiamento e responsabilidade, a judicialização onera e envolve ambos os sistemas. 2p3y35

Apesar das diferenças, SUS e Sistema Suplementar são interdependentes. Alguns procedimentos complexos ou de alta tecnologia são realizados no SUS, mesmo para usuários do Sistema Suplementar. Entretanto, a falta de clareza sobre os papéis e os limites de cada pilar alimentam atritos, principalmente quando há transferência de responsabilidades que sobrecarregam um lado ou outro. l354e

Modelo Interligado 204j19

A criação de um modelo de gestão interligada entre SUS e Saúde Suplementar potencializará os benefícios de ambos os pilares, promovendo maior eficiência e ibilidade. Já existem iniciativas que vão nesse caminho: prestadores que atendem usuários dos dois pilares e as parcerias público-privadas (PPPs). Pelo menos três mecanismos podem ser aplicados para consolidar a interligação entre os dois sistemas: 193ad

• Compartilhamento de Dados: sistemas unificados para identificar demandas e otimizar recursos. 5nr18

• Co-Financiamento de Serviços: parcerias em programas como prevenção e controle de doenças. iw5

• Resolução de Conflitos: protocolos claros para determinar responsabilidades em casos de sobreposição. 601u1l

 Conclusão 63u5a

Os pilares do sistema de saúde brasileiro – SUS e Saúde Suplementar – são essenciais para atender a diversidade das demandas de saúde no Brasil. Enquanto o SUS garante a universalidade, a Saúde Suplementar oferece uma oportunidade de os indivíduos buscarem serviços no âmbito privado. A abordagem mais apropriada parece ser ponderar o Sistema Suplementar como complementar e priorizar o fortalecimento e a universalidade do SUS. A interligação e a cooperação entre os dois pilares promoverão um aprimoramento do o à saúde da população como um todo. O Ministério da Saúde e as instâncias estaduais e municipais aumentarão a eficiência e eficácia do setor. 631u3p

[1]  Biblioteca Virtual da Saúde. Ministério da Saúde, Lei nº 8080: 30 anos de criação do Sistema Único de Saúde (SUS).     https://bvsms.saude.gov.br/lei-n-8080-30-anos-de-criacao-do-sistema-unico-de-saude-sus/#:~:text=Em%2019%2F9%2F1990%20foi,%C3%9Anico%20de%20Sa%C3%BAde%20(SUS). ado em 28/nov/2024. 5f5u4y

[2] Ibidem. 3243d

[3] Presidência da República. Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998. Casa Civil, Subchefia para Assuntos Jurídicos. 6u636k

No Brasil, os planos de saúde geralmente seguem um modelo em que os beneficiários têm o a uma rede credenciada de médicos, hospitais, clínicas especializadas, centros de imagens, laboratórios de análises clínicas e anatomia patológica. Nesse sistema, o pagamento pelos serviços dos profissionais e estabelecimentos credenciados é regulado pelo contrato firmado entre o plano de saúde e os prestadores, não havendo margem para negociações individuais entre o paciente, médico e estabelecimento de saúde dentro da rede, salvo em situações muito específicas. 4v5q31

Uma das reclamações mais frequentes dos beneficiários de planos de saúde se relaciona com a cobrança efetuada por médico em consultas, exames, terapias e procedimentos cirúrgicos. Trata-se de um tema sensível que envolve aspectos éticos, legais, bem como questões de relacionamento entre pacientes, profissionais de saúde e Operadoras de Planos de Saúde (OPS). Conquanto seja uma prática difundida, na maioria das vezes se encontra em desalinho com os direitos dos beneficiários. 11t5v

Causas que motivam cobranças adicionais v5z65

Há pelo menos sete razões para que os médicos efetuem cobranças: x1m43

• Natureza dos contratos médicos: parte dos médicos que atuam em hospitais não são empregados nem possuem vínculo obrigatório com determinados planos de saúde. Operam de forma autônoma. Quando os hospitais possuem o credenciamento de um plano, não significa que todos os médicos estejam disponíveis para atender todos os Há, portanto, uma parcela de médicos que atua de forma particular nos hospitais e, por conta disso, cobram diretamente dos pacientes; 6610x

• Tabela de honorários médicos: os planos estabelecem tabelas de honorários médicos que podem ser entendidas como defasadas ou insuficientes. Assim, para compensar a presumida diferença, os médicos cobram diretamente do paciente um valor adicional com a alegação de que o plano não cobre o valor real do atendimento; 521i61

• Termos contratuais e cobertura: algumas especialidades ou procedimentos podem não estar cobertas pelo contrato entre os médicos e um plano. Isso permite que, especialmente em terapias e procedimentos cirúrgicos, os médicos solicitem valores adicionais diretamente do paciente, situação conhecida como “cobrança de diferença de honorários”; 3x643o

• Busca por melhor atendimento: alguns médicos cobram de forma particular sob a justificativa de oferecer um serviço mais personalizado ou de qualidade superior que, segundo eles, os valores pagos pelo plano seriam insuficientes para cobrir os custos operacionais e a remuneração adequada; 174o3b

• Cobertura restrita do plano: certos procedimentos, materiais (ex.: TAVI – implante percutâneo de válvula aórtica – já coberto por alguns planos) ou técnicas utilizadas (os médicos propõem a execução do procedimento cirúrgico por videolaparoscopia quando o plano oferece pela técnica convencional) podem não estar cobertas pelo plano de saúde; 6j654p

• Práticas de mercado e pressão econômica: os médicos, ao considerarem que os valores pagos desestimulam a dedicação adequada aos pacientes, recorrem à cobrança particular para garantir maior qualidade ou execução do atendimento; 3c5j26

• Disponibilidade estendida do profissional: cobrança extra efetuada por médicos ou equipes médicas, para garantir que os profissionais estejam disponíveis para consultas e especialmente em procedimentos como partos e cirurgias. 6x2p31

Regulação sobre cobrança em planos de saúde w3g2z

Enquanto o Código de Defesa do Consumidor1 estabelece que cobrar por serviços inclusos nos planos de saúde pode ser interpretado como prática abusiva (“dupla cobrança”), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)2 proíbe a cobrança de valores adicionais por consultas ou qualquer outra prestação de serviço que tenha cobertura obrigatória pelo plano contratado. O Conselho Federal de Medicina, por sua vez, registra no Código de Ética Médica3 que “É vedado ao médico praticar dupla cobrança por ato médico realizado” (art. 66). Consequentemente, cobrar de paciente, sem justificativa ou fora do que foi acordado, corresponde a uma infração ética. Os médicos precisam estar atentos para não realizarem cobranças adicionais de pacientes que utilizam planos, salvo nos casos de serviços não cobertos. 5r6c66

A ANS prevê, em duas condições, a autorização pelas OPS4 de tratamento ou procedimento prescrito que não se encontra no rol: 2o5x1v

• Comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; 6l5z31

• Recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)5 ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 3y2hz

No que concerne à comprovação da eficácia de medicamentos, o Supremo Tribunal Federal (STF) 6 decidiu que apenas evidências científicas de alto nível, como ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises, são suficientes para embasar decisões judiciais sobre concessão de fármacos, enquanto estudos de menor rigor, como casos-controle e opiniões de especialistas, são considerados insuficientes. Essa decisão oferece uma base técnica e jurídica mais sólida para contestar pedidos judiciais de medicamentos com eficácia incerta, alinhando o setor suplementar e a saúde pública a critérios rigorosos. 5o3a5z

Regras gerais que regem o comportamento dos médicos credenciados 4l6844

Quando os médicos se credenciam a um plano de saúde, assinam um contrato que destaca os serviços prestados aos beneficiários que devem ser pagos exclusivamente pelo plano, de acordo com as tabelas e condições pactuadas. Assim, não se pode cobrar dos pacientes valores adicionais ou extras pelos mesmos serviços cobertos pelo plano. Quando tal evento acontece, tem-se a “dupla cobrança” que configura uma prática ilegal. Não se justifica legalmente que os médicos, considerando que os valores remunerados pelo plano sejam abaixo do que consideram apropriado, estejam livres para cobrar dos pacientes. 4bo3s

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1 Código de Defesa do Consumidor e normas correlatas. – 7. ed. – Brasília, DF: Senado Federal, Coordenação de Edições Técnicas, 2023. 147 p. 5a1834

2 Lei Nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Brasília, Presidência da República. q2v11

3 Resolução CFM n° 2.217, de 27 de setembro de 2018, modificada pelas Resoluções CFM nº 2.222/2018 e 2.226/2019. 6a6o1l

4 Lei Nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Brasília, Presidência da República. 1p25p

5 Brasília: Ministério da Saúde, 2018. BRASIL. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único De Saúde (CONITEC). 85qa

6 Duarte, R; Quintella, L. Rigor científico e sustentabilidade: o impacto da decisão do STF no futuro da saúde suplementar. 15/nov/2024. https://www.migalhsetorsaude-br.diariodoriogrande.com.br/depeso/419932/rigor-cientifico-e-sustentabilidade-stf-e-futuro-da-saude-suplementar. 3ro4l

A acreditação, classicamente, é um mecanismo de melhoria contínua (1). Entretanto, não é rara a suposição, por parte de alguns grupos, de que ela “quer substituir” a habilidade e o julgamento profissionais, algo que não se associa, de forma alguma, com o método de avaliação. O escopo, de fato, é gerar um ambiente em que gestores e equipes de saúde se sintam em condições de trabalhar de forma eficiente e segura. Isso deve se refletir explicitamente nos padrões e requisitos, assim como no processo para obter a acreditação (2). Ou seja, o cumprimento dos padrões e requisitos municia as organizações de saúde com estruturas e processos que permitam uma gestão consistente e uma assistência segura e qualificada. Cabe destacar, contudo, que a acreditação não é garantia absoluta de isenção de falhas e incidentes, assim como de qualificação impecável. 4m4643

Uma revisão atual sobre os efeitos da acreditação nas organizações de saúde mostrou que quase tudo é inconclusivo (3). Ela teria efeito “nulo” sobre o o e a satisfação dos clientes/pacientes, supostamente promoveria menor rotatividade de colaboradores, aperfeiçoaria o trabalho em equipe e a produtividade. Repercutiria na elevação do desempenho organizacional na medida em que influencia no desenvolvimento de processos, na gestão e na cultura da segurança do paciente. A acreditação seria apenas um instantâneo da garantia da qualidade. Suplementarmente, persiste o ceticismo dos profissionais de saúde, na medida em que entendem que a acreditação visa reduzir custos e não aprimorar a assistência. p3i2j

No Brasil se discute abundantemente sobre a qualidade dos serviços de saúde, mas pouco se faz de concreto. Em geral, as organizações de saúde, em particular os hospitais, reagem mal às exigências para introduzir processos e procedimentos explícitos que melhorem a qualidade (istrativa e assistencial) (4). Há uma crença de que são altamente qualificados e que apenas lhes falta mais recursos. Por um lado, predomina o voluntarismo quanto aos controles externos, cumprimento débil de normas regulatórias e escassez de mecanismos que imponham responsabilização (5). Por outro, há um fascínio por reformas e ampliações estruturais, assim como por novos serviços e equipamentos. 6ov6m

Metodologia da Acreditação  5u4y2k

Embora a acreditação exista há pouco mais de 70 anos no mundo, e no Brasil já alcance 24 anos, as atitudes em relação a ela continuam ambíguas aqui e no mundo. Enquanto alguns afirmam que ela apoia e contribui para a melhoria da qualidade, outros discordam e até criticam pejorativamente o método. A maior reclamação se encontra no aumento de registros que é a única forma de dar evidência aos cuidados oferecidos. Dizer que essa cobrança absorve recursos, que deveriam ser direcionados para os pacientes, é uma argumentação ardilosa que se situa no limite da desfaçatez. Não existe melhoria consistente sem dados e informações. Assim, é um ato obrigatório historiar as ações realizadas, mensurá-las, identificar falhas e lacunas e implementar imediatamente planos corretivos e de melhoria. 684m2l

Situação Atual no Brasil  5k372v

De um total de 6.424 hospitais no Brasil (6), pouco mais de 7% são acreditados (7). Trata-se de um percentual inexpressivo. Se a adoção do método de acreditação se mantiver nesse ritmo, serão necessários cerca de 48 anos para alcançar a referência de 21% de hospitais acreditados, ou seja, sair das atuais 450 unidades hospitalares para cerca de 1.350.  O ritmo da adoção desse método de qualificação das organizações de saúde é lento por várias razões, dentre as quais se destacam o desinteresse dos gestores, a priorização de outros aspectos institucionais e a insuficiência de recursos. 305j6y

Como a acreditação sempre demanda investimento, as organizações com economia balanceada são as que procuram essa qualificação. Adicionalmente, a carga de exigência de recursos será maior para as organizações menores e mais antigas, o que aponta que esse método seja economicamente insustentável para grande parte das organizações de saúde no país. Isso destaca o papel relevante que, tanto o governo quanto as operadoras de saúde, podem exercer no sentido de incentivar a busca da acreditação. k1j1w

Acreditação: Voluntária ou Compulsória?  4ak72

Tradicionalmente a acreditação tem sido um programa voluntário (8). É uma decisão espontânea dos gestores das organizações de saúde. A prática tem mostrado que a acreditação tem se associado mais às questões de concorrência e marketing, do que ao impacto na qualidade dos cuidados de saúde. 62dz

Há, todavia, uma tendência mundial crescente para que seja obrigatória (9). Neste caso, pode, por si só, conduzir a algumas mudanças, mas também encerra o risco de vir acompanhada de uma implementação superficial ou de apenas cumprir uma exigência. A observação pertinente é que a obrigatoriedade deve ser cuidadosamente concebida e razoavelmente alcançável para evitar o prejuízo dos objetivos mais amplos do sistema de saúde. w2h44

Seja voluntária ou obrigatória, a acreditação produz impacto melhor se forem atendidas três condições: 3l234p

I) Os padrões e requisitos devem ser bem compreendidos e alinhados aos objetivos institucionais; 71f2m

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II) As equipes dirigentes e de cuidados precisam estar convencidas sobre a necessidade de um mecanismo que avalie a segurança e a qualidade dos serviços prestados; 406j2h

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III) As autoavaliações devem se tornar uma rotina em que as falhas e lacunas identificadas resultam na imediata elaboração de planos corretivos e de melhoria. 3j1q1f

A maioria dos dirigentes de organizações de saúde se encontra no estágio inicial do entendimento de como a acreditação deve ser compreendida. Rotineiramente consideram que ela é um elemento adicional de reconhecimento externo da qualidade, mas não incluem essa atividade como parte essencial da gestão do negócio. Com isso se beneficiam apenas da parte externa do efeito da acreditação e não utilizam o benefício interno de fortalecimento e aprimoramento da istração e assistência. 3h501f

Fazer a escolha de se submeter aos padrões e requisitos da acreditação deve significar “mudar para melhor”. Melhorar exige mais conhecimento, mais esforço, mais determinação e mais disposição para evoluir. Infelizmente, é comum os dirigentes comentarem, quando suas organizações são acreditadas, que aquele acontecimento representa apenas a confirmação do que “já sabiam”. Essa é uma visão míope. Se a acreditação não surpreende nas exigências que faz, então não está cumprindo com a função de ser um agente que impulsiona a melhoria dos serviços e o desempenho das organizações de saúde para um patamar mais elevado. 3x4b65

Referências 5re2b

1. Quinto Neto, A. Estética da Acreditação. Porto Alegre: IACHS Editora, 2016, 127 p.

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2. Nicklin, W; Engel, C; Stewart, J. Accreditation 2030.  International Journal for Quality in Health Care, 2020, 00(00), 1–5.

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3. Lewis, K; Hinchcliff, R. Hospital accreditation: an umbrella review. Lewis, K; Hinchcliff, R. Hospital accreditation: an umbrella review. https://academic.oup.com/intqhc/article/35/1/mzad007/7026009 by guest on 19 April 2023.

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4. La Forgia, G; Couttolenc, B. Desempenho hospitalar no Brasil: em busca da excelência. São Paulo: Editora Singular, 2009.

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5. Ibidem.

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6. Ministério da Saúde (BR). CNES – estabelecimentos por tipo – Brasil. 2022. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?cnes/cnv/estabbr.def.

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7. ANAHP. Desafios de qualidade em saúde no Brasil: os elementos fundamentais para medir a qualidade das instituições hospitalares. Associação Nacional de Hospitais Privados, 2022. https://www.anahp.com.br/pdf/manual-desafios-qualidade-em-saude-no-brasil.pdf.

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8. Nicklin, W; Engel, C; Stewart, J. Accreditation 2030.  International Journal for Quality in Health Care, 2020, 00(00), 1–5.

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9. Ibidem.

Tudo que se relaciona com a saúde dos indivíduos é sempre um assunto polêmico porque se trata, acima de tudo, da preservação da vida. Consequentemente, as discussões tendem a ser calorosas e cheias de emoções, o que significa dizer que a racionalidade ocupa um espaço exíguo. Isso não é diferente quando se discute planos de saúde. 2q703y

O setor de planos de saúde é reconhecidamente de alto risco onde as instituições trabalham em um ponto de equilíbrio instável, ou seja, a qualquer momento poderão surgir fatos/eventos imprevisíveis que reduzam ou impeçam a viabilidade do negócio. No caso do IPE Saúde, um sistema categorizado como de autogestão, possui um perigo adicional – uma clientela cativa que tende a ampliar a proporção de indivíduos com 59 anos ou mais de idade. Isso significa maior morbidade e, por conseguinte, maior utilização de serviços. Isso significa maiores custos. Quanto mais envelhecida a carteira, maior a sinistralidade. Por conta disso, a solvência [1] de um plano de saúde deve ser uma questão de extrema relevância, a qual depende de diversos fatores, entre os quais destacam-se: política de reajuste de salário dos servidores, forma de contribuição para o plano, gestão específica do plano, mudanças no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) [2], demandas judiciais, aspectos demográficos e epidemiológicos dos usuários. 1b3j56

Existe uma Instrução Normativa do IPE Saúde que determina o marco da sinistralidade em 85%, ou seja, que o valor correspondente a esse percentual seja o limite dedicado ao pagamento dos prestadores, enquanto o restante deve ser aplicado nas atividades de istração e atualização do sistema como um todo – pessoal, instalações e equipamentos. Há alguns anos o Sistema IPE Saúde atua com uma sinistralidade acima de 100%. Isso expressa a dificuldade de cumprir obrigações contratuais com os prestadores e fornecedores, assim como o constrangimento causado aos usuários que, em variados momentos, encontram empecilhos para receber a assistência necessária. 3fh3p

O IPE Saúde se encontra em uma encruzilhada: os custos se elevam anualmente enquanto os salários dos servidores não são reajustados na mesma taxa da inflação, sendo que na área da saúde esse índice é sempre maior que a média geral. Isso é um indicativo da necessidade de um ajuste estrutural profundo a fim de preservá-lo. A comunidade gaúcha, portanto, encontra-se diante de uma escolha difícil: extinguir ou manter o plano. É necessária uma discussão pública sobre o seu destino, devendo ser envolvidos os vários segmentos interessados. 174d14

Uma eventual extinção do Sistema IPE Saúde é a decisão mais controversa e perturbadora. Necessariamente o governo precisará encontrar uma alternativa que amenize o impacto de uma medida tão drástica. Por outro lado, manter o plano implica em promover um aumento da contribuição, tanto dos usuários quanto do governo, que não será pequena em função da enorme defasagem gerada entre os valores arrecadados e os que precisam ser pagos aos prestadores pelos serviços utilizados. Mantida a trajetória de custos crescentes do mercado, a vinculação da maior parte dos usuários do plano a um percentual do salário de contribuição, assim como a não contribuição dos dependentes, o Sistema avança, implacavelmente, para a insolvência. 3l525z

Anualmente a ANS, órgão regulador e fiscalizador do sistema de saúde suplementar, estabelece o percentual de reajuste dos valores dos planos. No caso do IPE Saúde, não há qualquer regra que defina revisões e reajustes nos valores remuneratórios. Isso origina, rigorosamente, um ambiente de defasagem que se acumula ao longo dos anos e dá elementos consistentes para reclamações dos prestadores. Mesmo ocorrendo reajuste de salário dos usuários, isso não altera o comportamento das despesas. Ou seja, a receita continua abaixo das despesas estabelecidas pelos prestadores. Consequentemente, forma-se uma pressão junto ao IPE Saúde a partir dos prestadores que almejam soluções de curto prazo (que são efêmeras), enquanto a crise estrutural do Sistema IPE Saúde pressupõe medidas de médio e longo prazos. Esse descomo entre as necessidades dos prestadores e fornecedores e as possibilidades de pagamento do Sistema IPE Saúde eleva o grau de insatisfação dos primeiros e desnorteia os gestores da autarquia. 274q36

O aporte extraordinário do governo ao Sistema IPE Saúde, medida aplicada há algum tempo, devido aos insistentes e dramáticos reclamos dos prestadores, somente adia a próxima crise. De fato, é indispensável uma reformulação do modelo de financiamento do Sistema IPE Saúde, além de uma reestruturação organizacional e informacional (já em curso) associada a aplicação de um novo modelo assistencial que associe medidas de atenção primária com ações de média e alta complexidade articuladas com prestadores preferenciais. 2i516

 [1] Solvência de um plano de saúde é a capacidade de honrar os compromissos referentes à assistência à saúde previstos em contratos, como também apresentar solidez patrimonial que garanta a continuidade de suas atividades (Bastos, LL. Insolvência das operadoras de planos de saúde brasileiras: uma análise empírica do efeito de fatores internos e externos à firma. Vitória, 2019). 1mb39

[2] Embora o Sistema IPE Saúde não esteja sob a jurisdição da ANS, as regulamentações efetuadas por essa agência influenciam o comportamento dos prestadores em relação à autarquia. 5h1g1m

O ministro da Saúde, Nelson Teich[1], em teleconferência com senadores, que durou mais de cinco horas no dia 29 de abril de 2020, afirmou que o Brasil estava “navegando às cegas” no combate à COVID-19. Segundo ele, faltavam informações adequadas a respeito da pandemia do novo coronavírus. Relatou que não sabia o percentual da população comprometido pela doença. Ora, em um momento crítico em que as coisas acontecem rapidamente, precisa-se agir com o que se tem à mão. A escassez de informações não pode ser argumento para evitar medidas proativas, mesmo que não haja certeza de resultados positivos. O General James Mattis[2], ex-primeiro secretário de defesa dos EUA, ensina o seguinte: Se você só pode quantificar 10% do problema agora, comece por aí. À medida que chegarem mais dados, você substitui as suposições por conhecimento”.

O país, aparentemente, enfrenta uma crise de saúde pública de proporção colossal sem um claro comando que proteja e traga confiança à população. Isso fica mais evidente quando se observa que governadores e prefeitos tentam abordar a crise do jeito que podem.

Imersão na Pandemia 2p1vv

A pandemia do novo coronavírus mergulhou o setor saúde em águas profundas, exigindo dos gestores públicos e privados soluções particulares, nunca imaginadas, ou que seriam de difícil execução em tempos normais. Ela freou, abruptamente, as atividades em geral e alinhou diversos elementos que potencializam resultados econômicos negativos de efeito retardado. Se o primeiro trimestre de 2020 não foi bom, o segundo trimestre será um filme de suspense.

Quatro áreas podem servir para expor os impactos iniciais da pandemia:

Serviços de saúde 444o27

A habitual produção dos serviços prestados reduziu-se drasticamente. Os atendimentos eletivos (não urgentes) – consultas, exames e cirurgias – refluíram para um patamar de 20% a 40% da capacidade operacional, dando à maioria das organizações de saúde um aspecto de “lugar vazio”. Vale esclarecer que o termo “eletivo” não significa opcional ou desnecessário. Expressa apenas condições que permitem um adiamento controlado.

Se por um lado a pandemia aumentou a demanda de leitos em algumas áreas, em particular leitos de UTI, por outro, diminuiu atendimentos em outras instalações assistenciais, com fechamento de leitos e a eliminação de serviços deficitários (ex.: pediatria e obstetrícia). A perda econômica, portanto, para as organizações e profissionais de saúde instalou-se numa escala sem precedente, exigindo intervenções extraordinárias.

A restrição ou cancelamento de atendimento, em particular cirurgias eletivas, estabelece a possibilidade de um efeito “bumerangue”, ou seja, em 3 a 6 meses o impacto da demanda reprimida eclodirá, provavelmente com pacientes mais graves e, por consequência, com maior exigência de cuidados e elevada probabilidade de óbito[3].

As organizações de saúde foram surpreendidas pela carga de demanda do COVID-19[4]. Um grande número delas, com limitadas condições econômico-financeiras antes do surto, teve sua situação institucional agravada. Ademais, os profissionais de saúde se encontram submetidos à elevada tensão e ansiedade, seja pela sobrecarga de trabalho e limitações dos serviços, seja pela perda de vida de alguns colegas.

Colaboradores 234l5v

O corpo de colaboradores, pelo arrefecimento da produção assistencial, tornou-se excessivo. Isso promove o acionamento de medidas de compensação econômica, com demissões, suspensão de contratos de trabalho, redução de jornada, férias remuneradas e liberação sem remuneração por tempo indeterminado.

Fornecedores 1k3xk

Os gestores das organizações de saúde tiveram que efetuar renegociações dos contratos vigentes, com o propósito de reduzir valores a serem pagos por um determinado período ou mesmo suspensão do pagamento por 3-4 meses dos contratos. Isso sobrecarregou a cadeia de suprimentos que não receberá os valores previstos pelos contratos, e poderá realimentar a redução de colaboradores.

Operadoras de saúde 5n3a4w

A redução da atividade empresarial e a consequente diminuição de colaboradores, assim como a dificuldade de beneficiários individuais arcarem com as mensalidades dos planos de saúde, criaram um ambiente recessivo para as operadoras de saúde, que por sua vez vão encontrar dificuldades em pagar os prestadores de serviços de saúde.

O período de 3-4 meses de imersão na pandemia é aflitivo e doloroso. As atividades diminuídas ou completamente suspensas, as famílias tomadas pelo pânico e a incerteza de quando a vida voltará ao normal, geram um panorama que indica uma saída lenta e tensa.

O governo tem providenciado medidas atenuantes, como o o a recursos financeiros para a população mais comprometida pelo impacto econômico. Recentemente, o Presidente Jair Bolsonaro sancionou uma lei[5] que suspende por 120 dias, a contar de 1º de março do corrente ano, a obrigatoriedade da manutenção das metas quantitativas e qualitativas contratualizadas pelos prestadores de serviços de saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. Adicionalmente, a União socorreu Santas Casas e hospitais filantrópicos entregando um auxílio emergencial de 2 bilhões de reais[6]. Essas medidas aliviam os efeitos dramáticos dos prejuízos causados pela pandemia. No entanto, é necessário efetuar movimentos na direção das organizações privadas prestadoras de serviços de saúde e operadoras de saúde, as quais sofrerão perdas financeiras expressivas.

Entre a perplexidade dos efeitos da pandemia e a força da sobrevivência emergirão soluções capazes de restabelecer a esperança e o retorno à convivência humana natural.

[1] CNN. Cinco Fatos. 30/abr/2020. https://mail.terra.com.br/ozone/#/mailList/INBOX/mail-120843. ado em 30/abr/2020. 2k34h

[3] Fu, S; George, E; Maggio, P; Hawn, M; Nazerrali, R. The consequences od delaying elective surgery: surgical perspective. Annals Surgery. 2020. 6q415y

[5] Lei nº 13.992, de 22 de abril de 2020, DOU, publicado no dia 23/04/2020, edição 77, seção 1, página 6. 6r4521

[6] Lei nº 13995, de 05 de maio de 2020, DOU, publicado no dia 06/05/2020, edição 85, seção 1, página 1. 1s1d2c

Cotidianamente os hospitais lidam com emergências. A pandemia gerada pelo coronavírus, contudo, demanda medidas extraordinárias em curto espaço de tempo. Os gestores precisam tomar decisões rápidas sobre materiais, equipamentos, espaços físicos e profissionais, sem qualquer plano de contingência específico para tal condição. Em um ambiente em que há, tradicionalmente, um número de leitos de UTI abaixo das necessidades habituais de demanda, uma pandemia que exige a utilização desses leitos pode criar, subitamente, situações-limite. Foi prudente o posicionamento do Ministério da Saúde quando destacou que precisava evitar o “colapso” dos serviços de saúde, numa alusão direta à limitada capacidade disponível, ao mesmo tempo em que começou a implementar a construção de hospitais de “campanha” em tempo recorde. Ocorre que isso constitui uma das medidas, entre outras também críticas – materiais, medicamentos, equipamentos e profissionais – todos de difícil implementação em curtíssimo espaço de tempo. Consequentemente, a demora em resolver essas questões essenciais eleva o grau de tensão no ambiente da assistência à saúde e na sociedade como um todo.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) se mostrou incapaz de apresentar para o mundo um plano emergencial capaz de orientar as decisões dos países membros. O que fez foi comunicar, em tom alarmista, a evolução do surto. Isso deixou os países membros aturdidos e sozinhos diante de um fenômeno desconhecido. Isso resultou em que cada país ou a enfrentar a situação ao seu modo, tendo bem-sucedidos, como a Alemanha, e outros menos bem-sucedidos, como a Itália. 372c35

Enquanto o surto da COVID-19 se encontrava na cidade de Wuhan (China), não se cogitava que chegaria extensivamente aos mais diversos países. Na sequência, o que se observou foi o aparecimento de um cenário emergencial avassalador pressionando os sistemas de saúde e assustando as pessoas.

Se no Brasil os serviços de saúde já atuavam no limite de sua capacidade assistencial, apresentando superlotação aqui e ali, com o surgimento do surto COVID-19 essas limitações se tornaram explícitas. Os governadores aram a seguir a orientação do Ministério da Saúde que, como a OMS, assumiu um discurso de ameaça à população – …ainda não chegamos no pior momento…; as próximas semanas serão muito difíceis…; … as coisas vão piorar…; as pessoas terão que ficar em isolamento social por 3-4 meses…”). Naturalmente que em situações de crise falhas e erros acontecem, mas ao mesmo tempo é necessário que as lideranças reavaliem suas decisões de acordo com os resultados observados e faça, sem exageros, as devidas correções.

Como a maioria dos gestores (e tantos outros grupos profissionais) desconhece a forma mais apropriada de abordar situações caóticas e de alto estresse, os excessos ocorrerão. A discussão solidária entre os diversos grupos de interesses, contudo, iluminará a melhor conduta para o momento. Consequentemente, torna-se necessário um esforço adicional para aprender e agir rapidamente. Não dá para esperar que surja um conjunto completo de fatos antes de decidir o que fazer. A atitude de mútua cooperação auxiliará no ajuste de medidas que eventualmente não tenham sido as melhores.

Entre atitudes alarmistas e negacionistas diante do surto COVID-19, já se pode vislumbrar que alguns hábitos, incorporados de forma emergencial, permanecerão beneficamente após o surto COVID-19:

Lavagem das mãos: uma medida básica preconizada pela OMS e por todas Comissões de Controle de Infecções Relacionadas ao Atendimento de Saúde, estendeu-se para a sociedade como um todo. Igualmente, porém em menor proporção, a utilização de máscara facial nos ambientes em geral. 2g6s2t

Telemedicina: a elevada resistência a esse veículo de atendimento de saúde – teleconsulta, prescrição de receita, atestado médico e solicitação de exames complementares, compartilhamento de imagens, vídeo conferência entre médicos, monitoramento do paciente em casa e gestão de medicamentos – dissipou-se rapidamente com o isolamento social e se tornou-se uma das maneiras de cuidado mais requisitadas de atendimento médico. 3s2l3q

Trabalho à distância: atividades efetuadas a partir do domicílio e reuniões virtuais tornaram-se rotina. Essa prática coloca o questionamento sobre que atividades, de fato, precisarão ser realizadas em um único ambiente convencional de trabalho. 4c4n4o

o digital: adquirirá o status de utilidade, como a eletricidade e a água[1]. 48lz

A propósito do fato que as pandemias, como as guerras, aceleram mudanças, uma reportagem da Revista Exame[2] destaca que o surto do novo coronavírus forçou o isolamento social e antecipou hábitos que levariam anos para ganhar escala, … e que o futuro chegou mais cedo de um jeito trágico.

Atender toda a população através dos modelos tradicionais de cuidado exige uma quantidade infinita de recursos. A medicina digital –  promessa da Quarta Revolução Industrial – surge como base para que as ferramentas da inteligência artificial e outros recursos informacionais transformem os cuidados de saúde e proporcionem a incomparável oportunidade de o a todos em suas próprias casas.

No filme “Invasão ao Serviço Secreto”, o suposto Presidente dos EUA diz a seguinte frase: São os nossos momentos de luta que nos definem. O que importa é como lidamos com eles. Essa afirmação faz sentido nesse momento crucial da humanidade.

[1] Klasko, S. 5 lessons we must take from the coronavirus crisis, 13/abr/2020, p. 41-55. 5x2568

[2] Yahid, E et allii. A vida à distância. Rev. Exame, Edição 1206, ano 54, n. 6, 01/abr/2020. 5n1m5q